前牙区美学是口腔美学中的重点，牙龈乳头退缩是影响口腔美学的主要问题。牙龈乳头是占据相邻两牙锥形空间的牙龈组织，牙龈乳头退缩会形成视觉黑三角。在一项非口腔专业人士观察微笑美学变化的研究中，黑三角的变化是排名最高的影响因素。除了美学问题，牙龈乳头退缩还会导致食物嵌塞、牙龈乳头炎症，甚至影响发音。

    近来，患者评价日益得到重视，牙龈乳头退缩作为患者关注的重点成为亟待解决的关键问题。目前，牙龈乳头退缩的治疗手段主要分为非手术治疗和手术治疗两大类。前者通过正畸矫正、修复治疗、透明质酸注射等方式关闭黑三角，后者则通过膜龈手术实现牙龈乳头的保留或重建。本文以膜龈手术术式设计的视角，就膜龈手术在保留和重建牙龈乳头中的作用作一综述。

    1.牙龈乳头的解剖特点

    牙龈乳头呈锥形充满于相邻两牙接触区根方的楔状隙，其侧缘和顶缘由相邻牙的游离龈延续而成，中央部分由附着龈构成，牙龈乳头存在的硬组织基础是两邻牙间的牙槽嵴顶。游离龈的血供有3处来源：骨膜上血管丛、牙槽骨内血管、牙周膜血管丛。牙龈乳头的血供被认为是牙龈微血管网的终点。研究表明，骨膜上血管来源的毛细血管网循环位于游离龈的上皮下区域，并不深入牙间的区域。牙龈乳头仅由牙周膜和牙槽嵴顶区域牙槽骨血管的上行毛细血管滋养。

    换言之，牙龈乳头组织的血供相当贫瘠。手术在制备皮瓣时骨膜上血管丛与牙周膜血管丛的连接往往被切断，引起明显的血管损伤，尤其是在牙间区；在手术后早期，血液供应不足和缺血再灌注损伤是影响愈合的关键因素，不当的处理会导致严重的术后并发症，如坏死。

    对于种植体，种植体周围黏膜的血液供应仅由骨膜上血管丛、牙槽骨内血管的分支提供，血液供应更为受限。因此，尽可能保留牙龈乳头的血供是牙龈乳头相关手术成功的关键。

    2.牙龈乳头退缩的病因及影响因素

    牙龈乳头退缩目前主要归因于3类。第一类是先天因素，包括牙齿形态异常、先天性缺牙、牙列不齐等，异常的解剖结构导致菌斑易于累积。第二类是环境因素，如菌斑堆积、创伤性刷牙方式、后天缺牙、牙周炎等。第三类是医疗相关因素，如不良修复体、正畸治疗并发症等。在口腔治疗中注意修复体边缘位置是否合适、粘接剂有无残留、正畸牙齿移动速度等可以避免医源性的牙龈乳头退缩。在评估牙龈乳头是否易于发生退缩时，需要考虑以下因素：患者年龄、牙龈生物型、牙冠外形、接触点-牙槽嵴顶距离、牙间距、根间分离角、龈外展形态、牙齿初始位置、吸烟、正畸牙齿移动方式。

    Tarnow等发现，当接触点-牙槽嵴顶距离不超过5 mm时，牙龈乳头充盈比例是100%；当距离等于6 mm时，充盈比例减少到56%；当大于7 mm时，充盈比例锐减至27%。接触点-牙槽嵴顶距离是最重要的牙龈退缩的风险因素，是评估牙龈乳头重建是否成功的重要参数。对于种植体，除了以上风险因素，还需要考虑种植时机、种植体植入深度和角度、种植前软/硬组织水平、种植体间距离等。

    选择延迟种植时，延迟时间越久，龈乳头缺失越严重；即刻种植后龈乳头高度则与种植体临床牙冠接触点-牙槽嵴顶距离高度相关。对于单枚种植体，接触点-牙槽嵴顶距离为2~11 mm时，56.5%~100%能达到部分或完全乳头填充；种植体临床牙冠接触点-牙槽嵴顶的理想距离应小于6 mm。对于相邻2枚种植体间距离，在小于3 mm时牙龈乳头有充盈趋势，但是根据现有证据，还无法精确2枚相邻种植体间的最佳水平距离。

    3.膜龈手术的保留牙龈乳头切口设计

    3.1 保留牙龈乳头切口

    1985年，Takei等提出保留牙龈乳头切口应用于引导组织再生术。研究者将手术切口设计在龈沟和腭侧距离龈乳头5 mm处，将完整保留的龈乳头连在唇瓣上，但是具有一定的手术操作难度。因此，一些学者在此基础上设计了改良的保留牙龈乳头切口和简化的保留牙龈乳头切口，将腭侧的切口转移到颊侧牙龈乳头基底或者斜向切开牙龈乳头，简便操作的同时增加了组织再生的空间。在牙间间隙充分的情况下，可以选择保留牙龈乳头切口和改良的保留牙龈乳头切口，当牙间距离过窄时，这些切口较难实施，临床多应用简化的保留牙龈乳头切口。但是，简化的保留牙龈乳头切口设计依然破坏了牙槽骨上行毛细血管，影响组织愈合，并可能形成瘢痕。

    3.2 “鲸尾”技术

    Bianchi等报道了一种切口设计——“鲸尾”技术，该切口的设计目的是在前牙垂直骨缺损处行引导组织再生术时保留骨缺损处的牙龈乳头。操作要点是在骨缺损累及的2颗患牙的远缺损处，沿远中轴角各作一垂直切口，垂直切口延伸至膜龈联合，其终点作水平切口相连，龈乳头两侧作沟内切口，向腭侧翻起一个全厚瓣，瓣形似鲸鱼尾巴。“鲸尾”技术避免了牙龈乳头切口，能够维持骨缺损处骨替代材料位置稳定，缝合后可获得一期愈合。相对于保留牙龈乳头切口，“鲸尾”技术的垂直切口远离骨缺损区，降低了切口菌斑影响骨再生的风险。

    Rath等在治疗上颌前牙广泛骨内缺损时采用了“鲸尾”技术，术后12个月复查，患者的牙周探诊深度减少3 mm，临床附着增加2 mm，软、硬组织轮廓明显改善，说明“鲸尾”技术对于广泛骨缺损治疗具有较好的美学效果。Kuriakose等进一步改良“鲸尾”技术，2个半月形切口代替垂直切口和水平切口以获得更理想的瓣边缘，同样获得较好的临床效果。“鲸尾”技术在保留牙龈乳头之外，可以在手术同时进行唇系带松解，适用于因系带过短引起的黑三角。遗憾的是，在目前已报道的文献中，没有对“鲸尾”技术保留牙龈乳头的效果进行定量评价。

    3.3 全牙龈乳头保留技术

    由于早期的龈乳头保留切口设计在获得孤立而窄深的垂直骨缺损入路时，过大的创伤性入路用于较小的骨缺损会导致龈乳头保留效益降低，一些学者针对这类骨缺损提出了一种微创隧道术式——全牙龈乳头保留技术。

    全牙龈乳头保留技术的要点是先在颊侧近远中轴角间做沟内切口，然后在远离患牙骨缺损处作一垂直切口，翻开全厚瓣，用显微器械分离骨缺损处牙龈乳头，提升完整的牙龈乳头，形成一个能抵达骨缺损的入路。相对于一些学者的保留牙龈乳头切口，全牙龈乳头保留技术只有一个垂直切口，进一步降低损伤牙龈乳头的风险；唯一的垂直切口愈合发生在天然骨表面，降低了骨替代材料暴露于菌斑的风险。

    与“鲸尾”技术相比，全牙龈乳头保留技术的龈乳头不随瓣移动，对维持骨缺损处的血凝块和骨替代材料稳定性更好。但是，目前报道的全牙龈乳头保留技术也没有涉及牙龈乳头的定量评价。

    3.4 非牙龈乳头切口

    传统的龈乳头保留切口设计没有舍弃垂直切口，破坏了软组织边缘完整性，存在术后软组织萎缩风险。为了保持骨缺损周围牙龈乳头和软组织边缘完整性，非牙龈乳头切口手术入路被提出用于牙周再生性手术。

    该技术的基本原理是仅作一个患牙颊侧根方的水平切口，切口尽可能远离骨缺损和龈缘，冠向翻起黏骨膜瓣后允许一个根方进入骨缺损的通路，而龈缘组织完好无损。该术式既防止了骨缺损处生物材料的暴露，还最大可能保留了牙龈乳头血供、最小化牙龈退缩。但是，由于手术入路自颊侧根方向冠方打开，视野受限，对于颊侧骨壁完整的三壁骨袋和混合型骨袋不适用。

    Moreno Rodriguez等采用非牙龈乳头切口结合透明质酸和釉基质衍生物（enamel matrix derivative，EMD）移植治疗下颌前牙垂直骨吸收，创新性使用了牙龈乳头尖端距离来评估牙龈乳头水平，即从牙冠颊侧正中釉牙骨质界（cementoenamel junction，CEJ）到牙龈乳头尖端在牙冠中轴线投影的距离。18个月后复诊时，牙龈乳头尖端与术前基线比无明显差异，提示非牙龈乳头切口成功保留了牙龈乳头。牙龈乳头尖端可间接性评估接触点-牙槽嵴顶距离，但是牙龈乳头尖端的重复性和真实性还需进一步研究。

    3.5 隧道技术

    最初的根面覆盖多采用冠向复位瓣（coronally advanced flap，CAF）结合软组织移植，需要颊侧垂直松弛切口，不利于美观，因此无可视切口的隧道技术被发明用于牙龈退缩的治疗。1999年，Zabalegui等将多个信封瓣预备成一个连续的黏膜隧道，创造了隧道技术。Azzi等对Zabalegui等的设计进行改良，设计黏骨膜-黏膜隧道，并采用水平褥式缝合维持软组织的位置。Zuhr等进一步改良隧道技术，并设计了相应的微创器械。隧道技术主要用于牙龈退缩的根面覆盖治疗，近年来也被用于更多的手术，如软/硬组织增量、位点保存术等。

    隧道技术的优点在于牙龈-牙龈乳头复合体整体移动，保障了牙龈乳头和移植物的血供；隧道技术除沟内切口外没有任何可视切口，减少了菌斑暴露风险，保证了伤口愈合的快速、稳定。但隧道技术的操作敏感性较高，且其冠向移动有限，3 mm以上窄而深的牙龈退缩不再适合采用隧道技术。龈滴技术（gum drop technique，GDT）将隧道技术、微创切口与富血小板纤维蛋白（platelet-rich fibrin，PRF）膜结合起来，用于治疗牙龈退缩。手术首先通过使用一个小型软组织穿刺器械在膜龈联合处上钻孔，孔直径为0.5~1.5 cm，然后在孔和CEJ之间建立一个全层隧道，置入PRF膜将软组织冠向移动2 mm缝合固定。术后16个月随访，软组织水平稳定在术后位置，牙龈无退缩。GDT在隧道技术的沟内切口外增加了膜龈联合处的微创切口，便于隧道制备和龈瓣提升，降低了操作敏感性。

    3.6 种植手术的保留牙龈乳头切口设计

    种植手术切口包括一期手术切口和二期手术切口设计。对于种植一期，有无瓣手术和翻瓣手术2种选择。使用无瓣手术放置牙种植体是一种微创技术，与翻瓣手术相比可改善血液供应，然而，无瓣手术不能同期进行骨再生。在一篇系统综述中，评估了动物研究中的牙龈乳头指数后发现，使用无瓣手术显示出更好的龈乳头保留结果。无瓣手术常用于即刻种植修复。

    一项前瞻性研究中，采用微创拔牙结合即刻种植修复，手术无附加切口，术后2年复诊近中、远中龈乳头水平只有（0.06±0.71）和（0.22±0.83） mm降低。对于种植二期手术，切口设计的原则是尽可能保留颊侧和邻间隙角化组织。根据切口形状可分为U形、H形、十字形、S形等，其中S形切口主要用于连续种植体，其余用于单枚种植体。

    Froum等采用U形微创切口和无缝合线技术进行二期修复，在腭部作U形切口以避免切口沿切口线缩窄对颊部软组织的不良影响。微创切口不会影响牙龈乳头的血供，能减少瘢痕组织的形成，术后27个月随访90.9%的牙龈乳头成功保留。

    4.牙龈乳头重建手术

    牙龈乳头退缩的实质是软、硬组织的丧失。膜龈手术是目前牙龈乳头重建的主要技术手段，包括CAF、半月形冠向复位瓣（semilunar coronal repositioned flap，SCRF）、Beagle术式（Beagle’s surgical technique）等，联合上皮下结缔组织移植术（subepithelial connective tissue graft，SCTG）、带蒂龈瓣移植（pedicle flap graft）或结合骨增量技术。

    4.1 重建牙龈乳头的术式

    4.1.1 Beagle术式

    Beagle于1992年报道了Beagle术式，在腭侧作1个水平切口和2个垂直切口，向颊侧翻半厚瓣，单纯借助瓣的冠向复位实现牙龈乳头重建，观察4年后效果较稳定。Beagle术式也可以和SCTG联合用于治疗牙龈乳头缺失。Sawai等对Beagle术式进行了改良，将腭侧切口转移到颊侧膜龈联合处，手术视野更便于术者操作，但是增加了唇侧美学风险。Chaulkar等比较了Beagle术式和改良Beagle术式重建牙龈乳头的效果，前者牙龈乳头高度在术后6个月显著减少（-0.76±0.78） mm，后者有显著增加（0.60±0.87） mm。唇侧切口能获得更好的可操作性，可能是其获得更好临床效果的原因。

    4.1.2 半月形冠向复位瓣

    SCRF是从两邻牙间的附着龈处行半月形切口，沿切口向冠方行牙龈半厚瓣锐分离，使其与沟内切口相连，并将牙龈乳头及牙龈冠向固定。SCRF缝合时注意无张力缝合，防止牙龈回缩到术前位置。SCRF可单独凭借冠向复位重建牙龈乳头，也可以与SCTG联合治疗牙龈乳头退缩。Han等最早应用SCRF与游离结缔组织恢复缺失的龈乳头。

    为了评价其效果，Kaushik等采用了SCRF结合SCTG重建15个牙龈乳头，观察6个月后发现黑三角垂直高度由1个月时的（2.60±0.98） mm降到（1.87±1.13） mm，短期效果满意。Kadkhodazadeh等报道了1例改良唇系带切除术结合冠修复治疗中切牙间隙过大。术者将SCRF转移至腭侧，从而避免唇侧瘢痕，随访3个月，其牙龈乳头高度保持稳定。

    4.1.3 冠向复位瓣

    CAF可结合保留牙龈乳头切口进行术区预备，一般在龈乳头缺失处牙槽嵴水平，大约在邻牙CEJ处垂直牙龈作水平切口，配合沟内切口将牙龈乳头-牙龈复合体向舌侧翻开。自膜龈联合向邻牙远中轴角作垂直切口，翻半厚瓣，充分松解允许瓣冠向复位。CAF多与SCTG联合使用重建牙龈乳头。Azzi等使用CAF结合SCTG，同时进行了唇、腭瓣松解，术后龈乳头得到恢复。Jaiswal等采用CAF联合SCTG重建缺失的牙龈乳头，6个月后测得接触点到龈乳头顶点距离从（3.20±0.44） mm减少到（0.40±0.54） mm，这就提示CAF联合SCTG能有效重建牙龈乳头。但是CAF创伤较大，存在龈乳头切口破坏血供，目前没有单独CAF重建龈乳头的报道。

    4.1.4 微创切口

    Beagle术式、SCRF虽然达到了一定的龈乳头重建效果，但是创伤相对较大。近年来，微创理念和显微器械应用于牙龈乳头重建。Muthukumar等报道了改良SCRF治疗Nordland &Tarnow分类法Ⅰ类牙龈乳头退缩1例和改良Nodland显微技术治疗2例，舍弃了松弛切口，随访1年后其牙龈乳头保持理想高度。Carnio等在治疗严重的Ⅲ类牙龈乳头退缩伴米勒Ⅳ类牙龈退缩患者时，仅在膜龈联合冠方2 mm作半月形微创切口置入SCTG。2个月后重复手术，配合正畸和修复治疗后随访10年，牙龈乳头维持在令人满意的高度。

    4.2 重建牙龈乳头的移植物选择

    4.2.1 上皮下结缔组织

    SCTG联合CAF是牙龈退缩治疗的金标准，对于牙龈乳头重建，SCTG也具有重要作用。Sharma等研究SCTG在牙龈乳头重建中的作用时，对11例Ⅱ类或Ⅲ类牙龈乳头退缩的患者进行了Beagle术式结合SCTG的手术治疗，结果显示黑三角区域垂直高度与水平宽度各有37.01%和37.66%的显著减少。遗憾的是，该研究没有设置对照组。但是对比其他仅采用Beagle术式的病例，如Chaulkar等报道的Ⅰ类或Ⅱ类牙龈乳头退缩的患者治疗后的水平，黑三角区域垂直高度与水平宽度仅出现25.59%和29.08%的减少，联合SCTG对于重建牙龈乳头可能更具优势。此外，未使用SCTG的重建牙龈乳头随访6个月时相对于3个月有显著退缩，联合SCTG的在随访6个月时保持稳定。

    SCTG可能有利于重建后牙龈乳头的长期稳定性，但缺乏高质量的证据。由于牙龈乳头重建所需软组织体积较小，SCTG的供区可选区域广：前腭区结缔组织较疏松，后腭区结缔组织更致密、坚韧，侧腭区结缔组织相对菲薄，结节区可获取组织量较大。Henriques等在2例SCTG移植重建牙龈乳头手术中分别取上颌结节和腭部软组织，都获得了令人满意的效果。SCTG的获取应在牙龈乳头分离松弛之前进行，以便在冠向复位后立刻植入，防止骨和移植物间存在凝血块。因为即使很小的凝血块也有可能影响血供，引起移植物坏死。

    4.2.2 带蒂龈瓣

    带蒂龈瓣移植的优势在于双血供，除了移植床骨膜上血管网，带蒂龈瓣自带营养血管，极大地提高了移植瓣的存活率。但是，带蒂龈瓣要求邻牙牙周组织健康且具有较宽的附着龈，仅适用于个别牙龈乳头退缩。De CastroPinto等应用CAF联合带蒂SCTG重建牙龈乳头2例，取腭侧上皮下结缔组织卷塞至牙间隙，获得了稳定的血供。这2例分别是Ⅲ类牙龈乳头退缩伴米勒Ⅳ类牙龈退缩和仅Ⅱ类牙龈乳头退缩患者，术后4个月其接触点-牙龈乳头顶点距离分别减少了3.5和2 mm，减少比例约50%和80%，随访1年其牙龈乳头无明显退缩。CAF联合带蒂组织瓣移植可能对于伴有米勒Ⅳ类牙龈退缩的牙龈乳头退缩有较好的治疗效果。

    4.2.3 自体骨移植

    目前，联合SCTG或带蒂龈瓣重建牙龈乳头的术式应用较为广泛，结合骨增量技术的牙龈乳头重建报道较少。Muthukumar等采用CAF结合自体骨增量、SCTG重建Ⅲ类牙龈乳头退缩病例，术后6个月复查，龈乳头重新充盈90%的牙间隙。牙龈乳头高度取决于牙周附着水平和骨水平，恢复牙槽间隔骨组织水平才能真正意义上缩短接触点-牙槽嵴顶距离，对于骨丧失的病例进行骨再生是必要的。自体骨移植时，骨松质可能是更好的选择。

    Azzi等报道了3例自体骨移植重建牙龈乳头的病例，手术取上颌结节区块状骨，修整形态后钛钉固定，CAF联合SCTG覆盖术区，术后1年效果稳定。但在报道的3个病例中有1例失败，失败的原因可能是所取的骨块是纯骨密质，血供较差。因为需要骨增量的病例往往是牙周炎导致的牙槽间隔骨丧失，在这狭窄有限的空间，如何克服血供不良仍待进一步探究。

    4.2.4 生物替代材料

    自体软、硬组织移植大多需要开辟第二术区，增加患者疼痛不适和术后并发症，于是生物替代材料被用于牙龈乳头重建。Geurs等进行颗粒化异种无细胞真皮基质注射治疗重建龈乳头，术后4个月其龈乳头高度保持稳定。Yamada等以骨髓来源间充质干细胞作为种子细胞、PRF提供生长因子、透明质酸作为支架重建龈乳头，在5年的随访期间，全部龈乳头保持稳定。Ahila等在评估治疗25例Ⅰ类和Ⅱ类龈乳头退缩的患者时发现，采用保留牙龈乳头切口结合PRF植入，术后6个月复诊，邻牙接触点到龈缘的距离从基线的4.38 mm减小至0.36 mm。生物替代材料可结合微创术式，避免了第二术区的开辟，减少术后不适；但其在重建牙龈乳头中的作用是否优于自体移植物尚缺乏充分的临床证据。

    5.总结与展望

    牙龈乳头保留与重建的关键在于血供，减少牙龈乳头切口和松弛切口有利于保障血供；联合上皮下结缔组织移植术或带蒂龈瓣移植能提高牙龈乳头重建成功率；对于伴有严重骨缺损的病例，必要时需结合骨移植。显微手术技术在保障血供的同时能减少唇侧瘢痕的生成，可能成为牙龈乳头保留与重建手术的发展趋势。不同的龈乳头保留切口设计具有各自的最佳适应证，现有证据提示，满足手术目的的微创切口保留龈乳头的效率最佳，如非牙龈乳头切口、隧道技术等。但是，目前对于牙龈乳头保留与重建的研究以病例报道为主，鲜有前瞻性研究，尚缺乏高质量的研究证据，如临床随机对照试验，这些在未来的研究中还需进一步完善。